Rektusdiastase

Mit dem Begriff der Rektusdiastase wird ein Spalt in der Bauchmitte zwischen den geraden Bauchmuskeln bezeichnet, der gehäuft nach Schwangerschaften, Kraftsport und Übergewicht auftritt. 

Ein Auseinanderweichen der geraden Bauchmuskulatur (Rektusmuskel) wird Rektusdiastase genannt. Die Mittellinie (Linea alba) zwischen den beiden Muskeln besteht aus Bindegewebe und wird durch das Auseinandergehen immer dünner.

Als Folge verliert die dünne Schicht an Festigkeit und damit auch Stabilität. Durch einen ständig erhöhten Druck im Bauchinnenraum wie bei einer Schwangerschaft oder wiederkehrenden Pressen beim Kraftsport, wird die Ausbeulung und Bindegwebsschwäche weiter verstärkt. Die Bauchwand wird in der Mittellinie schlaff. 

Die Diagnosenstellung einer Rektusdiastase ist einfach. Meistens zeigt sich im Stehen eine Vorwölben des mittleren Bauches. Definitionsgemäß ist In Deutschland eine Lücke der Mittellinie (Linea alba) von mehr als 20mm Breite als krankhaft (pathologisch) anzusehen, wobei jedoch keine Beschwerden vorliegen müssen. Diese Einteilung ist allerdings sehr eng, so dass bei Frauen nach Schwangerschaften auch eine Lücke bis 25mm als durchaus normal angesehen werden kann.

Häufig besteht in diesem Zusammenhang auch eine leichte Erschlaffung der vorderen Bauchdeckenmuskulatur. Bekannt ist der Fingertest im Liegen. Dabei wir die Lücke mit nebeneinander liegenden den Fingern getastet. Bei einer Lücke von 2 und mehr Fingern, ist eine Rektusdiastase sicher vorhanden.

Die exaktere Messung einer Rektusdiastase erfolgt jedoch mit dem Ultraschall ca. 2-3cm oberhalb des Bauchnabels, im Nabelbereich und ggf. unterhalb des Nabels in einem entspannten Bauchdeckenzustand. Eine weitere Diagnostik ist nicht notwendig.

Im Rahmen einer Schwangerschaft ist die Ausweitung der Bauchdeckenmuskulatur ein natürlicher Prozess. Nach der Geburt des Kindes wird das Bindegewebe wieder fester und im Rahmen der Rückbildung in den ersten 6 Monaten nach einer Entbindung schließt sich in der Regel auch die Lücke wieder.

Dazu wird eine spezielle Rückbldungsgymnastik empfohlen, die ca. 6-8 Wochen nach der Entbindung begonnen werden und ca. 2-6 Monate andauern sollte. Übungen mit Gewichten an den Händen und Crunch Übungen sollten dabei unbedingt vermieden werden. Allerdings klagen bis zu 33% der Frauen 12 Monate nach einer Entbindung noch über eine ungenügende Rückbildung und damit verbunden über eine bestehende Diastase.

In der aktuellen Studienlage gibt es jedoch keine Empfehlung für spezielle Programme und auch keinen Nachweis, dass mit Übungen sich eine Rektusdiastase zurückbildet. Es sind eher die generellen Muskelstärkungen die zu einer Verbesserung der Körperhaltung und damit dem Wohlbefinden führen.

Häufig handelt es sich um ein ästhetisches Problem. Bei größeren Diastasen besteht jedoch ein Ungleichgewicht zwischen der Rücken- und Bauchmuskulatur.  Durch das Auseinandergehen der vorderen Bauchmuskulatur ist die Muskelkraft nicht mehr so effektiv, so dass die Rückenmuskulatur deutlich stärker beansprucht wird und die Patientinnen über chronische Rückenschmerzen klagen.

Von der Haltung her zeigt sich eine verstärkte Vorbeugung der Lendenwirbelsäule (Hyperlordose) mit einer dadurch verbundenen Bauchvorwölbung. Es entsteht der Eindruck einer "Pseudoschwangerschaft", häufig in Kombination mit überstehender Haut.

Es kann zu folgenden Problemen kommen:

• Schwächung der vorderen Bauchdekenstabilität
• Schwächung der Bauchpresse
• Rückenschmerzen
• Beckeninstabilität
• Beckenbodenschwäche mit Schwierigkeiten beim Stuhlgang

Die Größe einer Rektusdiastase führt dabei nicht automatisch zu großen Problemen. Dazu sind die Menschen zu unterschiedlich.

Bisher wurde eine Rektusdiastase nicht als Krankheit angesehen und daher nur unzureichend definiert. Eine Wertung der sog. Linea Alba über 2cm galt als krankhaft und damit war die Diagnose einer Rektusdiastase bestätigt, ohne weitere Therapieempfehlung oder Differenzierung. Diese unzureichende Definition wurde jetzt in einer aktuellen Klassifikation erstmalig erweitert, so dass auch die Lokalisation, Ausprägung der Weite, die Hautstruktur und die Anzahl von Schwangerschaften und Bauchwandbrüchen mit eingeschlossen wurden.

Die Originalpublikation kann hier eingesehen werden.

Bei der von Bauchchirurgen neu geschaffenen Klassifikation sind die Befunde wichtig für eine eventuelle Operationsplanung.

Lage

Die Positionen bezeichnen die Ausbreitung der Diastase: Diese werden als M1-M5 bezeichnet, wobei M1 den Bereich unterhalb des Brustbeines, M2 den Oberbauchbereich, M3 den Nabelbereich, M4 den Unterbauchbereich und M5 den Bereich oberhalb des Schambeines bezeichnet. So haben Männer häufig eine M1-M3 Lokalisation und Frauen eine M2-M4 Ausbreitung der Rektusdiastase.

Breite

Das Messen der maximalen Breite in cm. Danach wird die Rektusdiastase anhand der Breite in W1 (kleiner als 3cm), W2 (drei bis fünf cm) und W3 (über 5 cm Breite) eingeteilt. Der Ulltraschallmesspunkt ist 2-3cm oberhalb des Bauchnabels.

Beschaffenheit der Haut:

Die evtl. Ausdehnung oder  auch damit verbundene Überdehnung der Bauchhaut, welche in 3 Grade eingeteilt wird. Bei S0 besteht keine Hautlaxität oder Hautfalten, S1 zeigt eine geringe Hautlaxität und geringe Falten und

S2 einen ausgedehnten Befund mit extremer Faltenbildung.

Zusätzlich werden bestehende Bauchwandbrüche (Hernien) wie z.B. eine Nabel- oder Oberbauchhernie und die Anzahl der statt gehabten Schwangerschaften mit erfasst. 

Da es sich bei der Rektusdiastse „nur“ um eine Vorwölbung handelt, besteht in der Regel keine medizinische Indikation (also eine Notwendigkeit) für eine Operation. Im Gegensatz zu einer Hernie (Bauchwandbruch) besteht hier nicht die Gefahr einer Gewebseinklemmung, da es keine Lücke gibt.

Daher werden die Kosten der Operation in der Regel nicht von der gesetzlichen oder privaten Krankenkasse übernommen, so dass die Patienten diese dann selber bezahlen müssen. Eine alleinige Rektusdiastase muss eigentlich nicht operiert werden.

Anders sieht es aus, wenn ein Oberbauch- oder Nabelbruch besteht. Bei diesen sog. Hernien existiert immer ein Lücke in der Bauchwand, die sich nicht von alleine zurückbildet, sondern im Laufe der Jahre nur größer wird. Da in dieser Lücke Fettanteile aus dem Bauchinneren oder sogar Dünndarm einklemmen kann, besteht eine medizinische Notwendigkeit zum Verschluss der Lücke.

Daher übernehmen Krankenkassen die Kosten bei Hernienoperationen immer. Probleme kann es nur mit der Art der Versorgung geben, ob es ambulant oder stationär (mit einer Übernachtung) durchgeführt werden kann oder muss. Die operative Versorgung von Hernien wird in der Regel von Bauchchirurgen (Viszeralchirurgen) durchgeführt. 

Die gleichzeitige Behandlung einer Rektusdiastase ist dabei nicht automatisch mit vorgesehen, da dieses bisher einen deutlich größeren Eingriff darstellt, der auch einen wesentlich größeren Hautschnitt und eine ausgeprägte Wundfläche zur Folge hat.

Dieser erhebliche Mehraufwand wird daher von den Krankenkassen in der Regel nicht übernommen. Es muss eine schriftliche Bestätigung der Kasse vorliegen, dass sämtliche Kosten übernommen werden. Diese wird jedoch nach unserer Erfahrung (auch bei privat versicherten Patienten) nicht erteilt.

Da die Kostenübernahme einer Rektusdiastaseoperation durch die Krankenkassen in der Regel nicht gewährleistet ist, werden die Korrekturen in Deutschland traditionell von plastisch-ästhetischen Chirurgen durchgeführt, die die gesamte Operation als Selbstzahlerleistung den Patienten in Rechnung stellen. Hinzu kommt, dass neben einer Rektusdiastase auch noch eine teils massive Überdehnung der Bauchhaut vorhanden ist, die eine Bauchdeckenstraffung (Abdominoplastik) erfordert.

Dieses sollte nur durch sehr erfahrene plastisch-ästhetische Chirurgen erfolgen, da ansonsten ein sehr unbefriedigendes kosmetisches Ergebnis resultieren kann. Allerdings ist zu betonen, dass die Versorgung eines gleichzeitig vorhanden Bauchwandbruches bei diesen Operationen oft nicht den Standards (Leitlinien) der Bauchchirurgen entspricht, die bei gewissen Größen von Bauchwandbrüchen Kunststoffnetze einlegen um ein Wiederauftreten (Rezidiv) des Bruches zu verhindern.

Bei vorliegenden Hernien sollten daher Hybridoperationen erwogen werden, bei denen ein erfahrener Bauchchirurg (Viszeralchirurg) für die Bauchdeckenrekonstruktion und ein plastischer Chirurg für die Ästhetik verantwortlich sind. Diese Operationen bieten z.B. wir Ihnen durch Herrn Dr. Sepe an.

Diese Frage ist nicht leicht zu beantworten, da es keine standardisierte Operation gibt. Das Hauptproblem ist der operative Zugang zu der Rektusdiastase. Natürlich sind große Schnitte in der Mittellinie, mit denen das Problem einfach zu lösen wäre, inakzeptabel.

Minimal Invasiv über die Schlüssellochchirurgie kann eine Diastase zwar genäht werden, aber die Nähte sollten nicht im inneren des Bauches liegen, also keinen direkten Kontakt zum Darm haben. Ein im Bauch liegendes Netz zur Stabilisierung ist bei den ansonsten gesunden Patientinnen nicht angemessen.

Allerdings hat es in den letzten Jahren eine Vielzahl an Innovationen in der chirurgischen Versorgung von Bauchwandbrüchen gegeben, die jetzt in erfahrenen Zentren in die Rektusdiastasentherapie mit einfliessen und zu einer Heilung und einem kosmetisch guten Ergebnis führen. 

Diese Situation ist die klassische Domäne der plastisch-ästhetischen Chirurgen.

Wenn keine Bauchwandhernie besteht, muss auch kein Netz eingelegt werden. Netze würden eher dem Wiederauftreten (Rezidiv) einer Rektusdiastase entgegenwirken, aber bisher gibt es darüber keine uns bekannten Studien im Vergleich, so dass eher eine Netzeinlage nicht empfohlen wird. 

Eine ausführliche Schilderung des operativen Vorganges mit schematischen Bildern finden Sie unter

der "Deutschen Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktion und Ästhetischen Chirurgen"

Wenn neben der Rektusdiastase ein Bauchwandbruch (Hernie) vorliegt, sollte immer ein Netz eingelegt werden, da ansonsten die Gefahr eines erneuten Bruches (Rezidiv) sehr groß ist. Hierbei haben sich die Minimal Invasiven Therapieverfahren durchgesetzt. Dabei bezieht sich Minimal Invasiv auf die Länge des Hautschnittes und nicht die Technik.

• Eine Möglichkeit ist die Minimal Invasive Tunnellung des Unterhautfettgewebes vom Schambein. Dabei wird Gas in die Bauchdeckegepumot, so dass eine künstliche Höhle entsteht. Die Rektusdiastase wird mit feinen Instrumenten freipräpariert und mit einer Naht die gerade Bauchdeckenmuskulatur wieder zusammengenäht.  Abschließend wird zur Sicherung ein Kunsstoffnetz auf die Bauchmuskulatur gelegt und festgeklebt. Hierbei handelt es sich um eine experimentelle Methode, deren Ergebnisse in Studien nicht überprüft wurden. Eine Variante ist dabei z.B. die TESLAR Methode.
• Eine weitere Form der Reparatur mit einem kleinen Schnitt im Nabelbereich ist die ELAR Technik (Endoskopische Linea Alba Rekonstruktion) mit Netzverstärkung. Hierbei wird ein kleiner ca 3-5cm großer Schnitt am Bauchnabel durchgeführt und die Hernie sowie die Rektusdiastase unter endoskopischer Kontrolle operiert. Die ELAR Technik bietet gegenüber der klassisch offenen Technik den Vorteil geringerer Wundkomplikationen. Das Netz hat keinen Kontakt zum Bauchinneren und es kommt daher auch nicht zu Verwachsungen mit dem Darm. Bei großen Rektusdiastasen kann es zu einem Vorwölben der Mittellinie kommen, so dass diese Technik nur für kleinere Diastasen mit einer nicht überdehnten Haut geeignet ist.
• Die in der Bauchchirurgie aktuell am häufigsten eingesetzte Technik ist die MILOS Operation (Minimally Invasive Less Open Surgery). Diese Operation besteht aus einem kleinen Hautschnitt im Nabelbereich oder direkt über der Hernie und es wird über diesen kleinen Hautschnitt ein Kunststoffnetz unter den geraden Bauchmuskel auf das Bindegewebe gelegt (Sublay Technik). Das sich nicht auflösende Kunsstoffnetz liegt ausserhalb des Bauchraumes, weshalb es nicht zu Verwachsungen von Organen bzw. dem Darm kommen kann. Dabei kann die die Rektusdiastase mit einer Naht verschlossen werden und es kommt selten zu Schmerzen oder Wundwasserbildung (Serom), da die Netzte in dieser Technik nicht befestigt werden müssen.  Je nach Technik ist die Version auch als eMILOS möglich. Hierbei wird dann Gas eingeströmt und das Netz unter alleiniger Kamerasicht platziert. 

Wenn bei den Patientinnen eine Hautüberdehnung bzw. Hautfalten vorliegt, ist eine Entfernung dieser Falten immer sinnvoll, da ansonsten ein sehr unbefriedigendes kosmetisches Ergebnis vorliegen kann. 

Es hat sich gezeigt, dass die Kombination von einem Bauchchirurgen und Plastischen Chirurgen in der Versorgung von größeren Rektusdiastasen mit einer Bauchwandhernie und einem Hautüberschuss sinnvoll ist. Dadurch wird die fundierte Rekonstruktion der Bauchwand zusammen mit einem kosmetisch anspruchsvollen Ergebnis für die Patientinnen sichergestellt. Diese Operation kann auch als "Hybridoperation" bezeichnet werden.

Hierbei beginnt der Plastische Chirurg mit der Mobilisation der Haut und des Unterhautfettgewebes. Die Schnittführung liegt meistens im Bereich des Schambeines on der sogenannten "Bikinizone". Um den Hautüberschuss ohne Ausstülpungen an den Seiten sauber zu entfernen, muss der Schnitt recht breit durchgeführt werden. Die gesamte Haut der Bauchdecke wird über den Nabel bis zum Brustbein mobilisiert.

Nun übernimmt der Bauchchirurg die Operation und eröffnet die feste Hüllhaut (Faszie) der geraden Bauchmuskeln. Es wird ein ca 25cm langes und ca 12cm breites Kunststoffnetz in die Schicht unter dem geraden Bauchmuskel eingelegt (Subway Position) ohne das Netz durch Naht oder Kleber zu fixieren. Danach erfolgt die Naht der Rektusdiastase, welche komplett verschlossen wird, mit einem nicht auflösenden Faden. Wahlweise kann stattdessen auch eine ELAR Operation erfolgen, bei der ebenfalls ein Netz eingelegt wird.

Abschließend übernimmt wieder der Plastische Chirurg und es erfolgt die optisch ansprechende Bauchdeckenplastik, um wieder eine straffe Bauchdecke zu erhalten. Der Nabel kann dabei kreisförmig ausgeschnitten und neu eingenäht werden, da dieser durch die Hautstraffung ansonsten zu tief liegen würde, was optisch nicht akzeptabel ist. Alternativ kann der Nabel aber auch bei größeren Hernien mit entfernt und in der gleichen Sitzung neu angelegt werden (Neonabel). Kosmetisch ist hierbei oft kein Unterschied zu einem echten Nabel zu sehen und es können danach keine Nabelbrüche auftreten.

Wichtig ist, sich bewusst zu sein, dass dieses alles sehr umfangreiche und belastende Operationen sind, die auch langfristig zu Beschwerden wie z.B. chronischen Schmerzen führen können. Daher sprechen wir bei sehr kleinen Befunden zum Teil keine Operationsempfehlung aus, insbesondere wenn eine folgende Schwangerschaft nicht sicher ausgeschlossen ist. 

Aufbauend aus der neuen Klassifikation der Rektusdiastsenklassifikation kann daher aufgrund unserer Erfahrung folgende Therapieempfehlung abgeleitet werden.

Grad 1:

Befund: Weite der Rektusdiastase < 3cm (W1); keine oder geringe Hautüberdehnung (S0-S1)

Empfehlung: Eher keine Operation, Unterstützung durch Physiotherapie.

Grad 2:

Befund: Weite 3-5cm (W2); geringe Hautüberdehnung (S1), ggf. kleine Bauchwandbrüche (Hernien)

Empfehlung: Minimal Invasive Operationen wie MILOS, e-Milos, ELAR mit Netz und Naht der Rektusdiastase 

Grad 3:

Befund: Weite 3-5 oder > 5cm (W2-W3); starke Hautüberdehnung (S2), ggf kleine Bauchwandbrüche (Hernien)

Empfehlung: Bachdeckenstraffung (Abdominoplastik) mit Netzeinlage.

MILOS (Minimally Invasive or Less Open Surgery); ELAR (Endoscopic assisted Linea Alba Reconstruction)

Wir beraten Sie gerne und kümmern uns natürlich auch nach der Operation um Ihren Bauch. 

• Classification of Rectus Diastasis - A Proposal by the German Hernia Society (DHG) and the International Endohernia Society (IEHS)
• The General Surgeon`s Perspective of the rectus diastasis. A Systematic Review of Treatment Options.

Gerne können Sie online einen Termin in unserem Terminkalender DOCTOLIB unter dem Fachgebiet "Viszeralchirurg und Proktologe" bei unseren Ärzt:innen buchen. Wir freuen uns.